Tumori debelog creva – kolona i rektuma – predstavljaju značajnu grupu bolesti sistema organa za varenje. Zabrinjavajuća učestalost koja se registruje poslednjih decenija, stavila je ovu grupu bolesti u žižu interesovanja stručne javnosti. To je opredelilo zdravstvene vlasti i medicinske autoritete u mnogim zemljama da se angažuju u razvoju adekvatne strategije koja ima za cilj rano otkrivanje i lečenje ovih oboljenja. I naše Ministarstvo zdravlja je pokrenulo dizajniranje nacionalnog programa koji podrazumeva skrining – ili skup postupaka za rano otkrivanje malignih tumora i premalignih lezija debelog creva.
Svi tumori debelog creva dele se na dobroćudne /benigne/ i zloćudne /maligne/.
BENIGNI TUMORI
Benigni tumori debelog creva su izrasline na unutrašnjem zidu - sluznici kolona koji najčešće imaju glatku ili režnjevitu površinu i mogu dostići različitu veličinu.
Benigni, dobroćudni tumori imaju u principu povoljnu prognozu, a tok ovih bolesti je dugotrajan sa mogućnošću dugotrajnog preživljavanja. Nasuprot tome, maligni, zloćudni tumori imaju lošu prognozu i u slučaju da se ne pribegne adekvatnom lečenju po pravilu se završavaju fatalnim ishodom.
U priči o tumorima debelog creva, međutim, i benigni tumori imaju specifični značaj u odnosu na benigne tumore drugih sistema i organa. Naime, veliki broj ovih inicijalno benignih, dakle dobroćudnih tumora ima maligni potencijal, što znači da se tokom vremena iz njih mogu razviti pravi maligni ili zloćudni tumori. Ta činjenica nas upućuje na strategiju u kojoj je važno na vreme detektovati i ukloniti sve tumorske lezije i izrasline u debelom crevu.
Polip je sinonim za izraslinu, odnosno tkivnu masu - tumor - u lumenu debelog creva, a priroda mu se može tačno identifikovati samo pato - histološkim pregledom (pregledom uzoraka tkiva pod mikroskopom).
Svi polipi se dele na neoplastične i neneoplastične polipe. Neoplastični ili takozvani adenomatozni polipi su svi opterećeni izvesnim stepenom prekanceroznog, odnosno malignog potencijala. Pored specifičnih histo-patoloških karakteristika maligni potencijal polipa zavisi i od njihove veličine. Smatra se da na maligni potencijal ukazuje veličina polipa veća od 1 cm. Oni zahtevaju obavezno uklanjanje. Za razliku od njih neneoplastični polipi nemaju maligni potencijal i predstavljaju prave dobroćudne tumore.
Po svom izgledu polipi mogu biti pendularni - viseći – na kraćoj ili dužoj peteljci, ili pak sesilni - na širokoj bazi, a površina im može biti glatka, resičava, režnjevita odnosno grozdasta.
Polipi debelog creva su najčešće mali i u većini slučajeva ne daju nikakve simtome pa se obično slučajno dijagnostikuju u sklopu ispitivanja uzroka nekih drugih gastrointestinalnih smetnji. Od simptoma koji se javljaju, najčešći je prisustvo krvi u stolici. Vidljiva krv u stolici naročito ako se ponavlja uvek predstavlja razlog za dopunsko ispitivanje i tačno utvrđivanje njegovog izvora. Bez takvog ispitivanja krvarenje se ne sme pripisati hemoroidima – šuljevima, koji su na sreću njegov najčešči uzrok!
Među retke simptome koje benigni tumori debelog creva mogu dati spadaju bol u trbuhu, grčevi pri dnu trbuha, ili poremećaj varenja - dispepsija, ili pak poremećaji u pražnjenju creva u vidu zatvora odnosno proliva.
MALIGNI TUMORI
Adenokarcinom (rak debelog creva) je najčešći maligni tumor debelog creva. Zajedno sa karcinomom dojke i pluća najučestaliji je malignitet u našoj zemlji. Obično se javlja u starijem životnom dobu - oko 50-te godine života s tim da se broj obolelih povećava posle 40-te godine.
Adenokarcinom gotovo uvek nastaje iz adenomatoznog polipa tokom razvojne sekvence „od adenoma do karcinoma“ koja može da traje i više godina.
Smatra se da na učestalost javljanja karcinoma kolona prevashodno utiče način života i da pri tome način ishrane u okviru životnih navika ima odlučujuću ulogu. Visok unos animalnih masti uz smanjeni unos vlaknastih supstanci dovodi do smanjenja mase stolice. Time se usporava tranzit i povećava koncentracija kancerogenih supstanci i njihov štetan efekat na zid creva. Stručne studije su ukazale da dijeta bogata celuloznim, odnosno dijetnim vlaknima deluje protektivno (zaštitno) kad je u pitanju razvoj raka debelog creva.
Sigurno je utvrđeno i da genetski odnosno nasledni faktori igraju veliku ulogu u etiologiji kolorektalnog karcinoma. Tačno su definisani i potpuno objašnjeni neki od naslednih sindroma koji uvek - u 100% slučajeva završavaju razvojem karcinoma debelog creva. Takvi su na primer porodična, odnosno familijarna adenomatozna polipoza, ili hereditarni – nasledni nepolipozni karcinom kolona. Njihovo pravovremeno otkrivanje i adekvatno lečenje znači spasavanje života takvim bolesnicima.
Kliničke manifestacije karcinoma debelog creva zavise od mesta na kome se u debelom crevu tumor nalazi, od njegove veličine i prevashodno od uznapredovalosti bolesti.
U početnim fazama bolesti, dok je tumor malih dimenzija, maligna bolest debelog creva retko daje simptome.
Kad počnu da se ispoljavaju simptomi tumor obično dostiže značajnu masu i veličinu. Tada može da bude i uzrok tegobama kao što su: poremećaji u pražnjenju creva u vidu zatvora ili proliva i promene kozistencije stolice. U kasnijim fazama tumor svojom veličinom može da uzrokuje suženje debelog creva, njegovu delimičnu opstrukciju i kao posledicu toga opstipaciju (zatvor), smenjivanje zatvora i proliva (jer manja količina stolice prolazi kroz suženi lumen creva), nadutost trbuha i grčeve.
Karcinomi debelog creva najčešće erodiraju i egzulcerišu – oštećuje se njihova površina po kojoj se stvaraju ranice, a to je uzrok krvarenja što je i najčešći i najalarmantniji simptom raka debelog creva. Krvarenje iz debelog creva uzrokovano malignim tumorom može biti manifestno – vidljivo, kada se u stolici vidi sveža ili usirena krv. Ona je najčešće pomešana sa sluzi, što može biti praćeno bolovima u završnom delu debelog creva ili pri dnu trbuha, ali isto tako može biti i potpuno bezbolno. Važno je istaći činjenicu da svaka pojava krvi u stolici zahteva ispitivanje njegovog uzroka – tačnu potvrdu mesta, odnosno izvora krvarenja. Sveža krv po površini stolice najčešće je izazvana hemoroidalnom bolešću (šuljevima), ali ponavljana krvarenja iz rektuma ne smeju se a prori i bez provere pripisati ovoj u suštini banalnoj bolesti završnog dela debelog creva. Time može da se napravi fatalna greška i izgubi dragoceno vreme.
Krvarenje iz malignih tumora debelog creva može biti i skriveno, odnosno nevidljivo golim okom (okultno). To je nepovoljnija varijanta jer se time odlaže javljanje lekaru i produžava vreme postavljanja dijagnoze. Takvo skriveno krvarenje može da bude dugotrajno i da uzrokuje malokrvnost - anemiju koja se potom manifestuje osećajem opšte slabosti i malaksalosti, brzim zamaranjem, osećajem nedostatka vazduha. Malokrvnost nepoznatnog porekla (kada se isključe drugi uzroci gubitka krvi iz organizma) zahteva ispitivanje digestivnog trakta – gornju i donju endoskopiju (kolonoskopiju).
Dalje napredovanje maligne bolesti debelog creva praćeno je daljim rastom tumora, njegovom nekrozom i pratećom zapaljenskom reakcijom koja izaziva povišenu telesnu temperaturu. Kada u daljem razvoju bolesti tumor zahvati dublje slojeve zida debelog creva ili njegove okoline kao simptom se javlja i lokalni bol – u blizini mesta tumora, da bi se na kraju tumor mogao i napipati.
Bol kod karcinoma kolona može imati karakter tupog bola ili osećaja težine, a zatim i grčeva u donjem delu trbuha. Kada dolazi do suženja debelog creva bolovi imaju karakter „kolika“ (grčevitih bolova u crevima) što može biti praćeno izraženoim nadutošću i pretakanjem u crevima. Kada tumor nastavi da raste i kad se može napipati po pravilu predtavlja uznapredovalu bolest.
DIJAGNOSTIKA
Savremene dijagnostičke procedure omogućavaju danas preciznu dijagnozu i tačnu lokalizaciju tumoroznih promene u debelom crevu.
Prvi pregled koji se radi u procesu detekcije tumorskih promena u debelom crevu je pregled stolice na takozvano okultno, ili skiriveno krvarenje. Karakteristika mnogih benignih i naročito malignih tumora u debelom crevu je da oni stalno ili povremeno u većem ili manjem stepenu krvare.To krvarenje je često oskudno te stoga neprimetno i nevidljivo golim okom. Ukoliko takvo krvarenje traje dugo i ostaje neprepoznato može pacijenta da uvede u stanje ozbiljne malokrvnosti - anemije. Kod znatnog broja bolesnika sa tumorom u debelom crevu anemija je prvi i/ili jedini simptom koji pacijenta na kraju odvede lekaru.
Godinama je rendgenska dijagnostika bila dominanta tehnika kojom se na indirektan način vizualizovala unutrašnjost debelog creva. Tehnika poznata kao irigoskopija i irigografija sastojala se u ubacivanju kontrastnog sredstva koje je oblagalo lumen - unutrašnjost creva pa je rendgenskim snimanjem tako obeleženog debelog creva u različitim položajima dobijana i slika eventalnih izraslina u njegovoj unutrašnjosti.
Međutim, pravi i kvalitativni iskorak u dijagnostici napravljen je sa uvođenjem endoskopskih procedura. Sofisticirani instrumenti sa fiberoptičkim vlaknima, a u poslednje vreme i sa modernim video procesorima omogućili su direktnu vizuelizaciju unutrašnjosti debelog creva. Endoskopija debelog creva poznata kao kolonoskopija danas je metoda izbora kojom možemo „okom direktno da osmotrimo“ zidove debelog creva i na njima uočima i najsitnije promene i izrasline.
Endoskopske procedure su donele kvalitativni pomak jer pored vizuelizacije pružaju mogućnost bioptiranja – uzimanja sitnih isečaka sumnjivog tkiva ili izraslina i njihovu analizu pod mikroskopom (pato-histološku analizu). Na taj način se tačno i definitivno postavlja dijagnoza.
Sledeći razvojni korak bio je pretvaranje ove u početku samo dijagnostičke tehnike u interventnu proceduru. Naime, kada se tokom endoskopskog pregleda uoči polipoidna - tumorozna izraslina, postoji mogućnost da se specijalnom dodatnom opremom bezbedno „odseče“ odnosno ukloni viđeni tumor i u celosti pošalje na pato-hisološku analizu. Na taj način se omogućava prekid u razvojnom putu od benignog – dobroćudnog adenoma - polipa, ka malignom karcinomu - raku debelog creva. Drugim rečima, omogućava se potpuno izlečenje raka debelog creva u ranoj fazi bolesti.
Specijalna bolnica Merkur u Vrnjačkoj Banji koja već godinama raspolaže ovom vrstom tehnike i iskustvom u njenoj primeni u svojim endoskopskim kabinetima, zanovila je svoj instrumetarijum kolonoskopom nove generacije sa visokom rezolucijom slike, tokom koje su znatno olakšani ovi softicirani pregledi, a nalazi postali tačniji i precizniji.
LEČENJE
Kada se postavi dijagnoza malignog tumora debelog creva terapija izbora je hirurško odstranjenje tumora. Pri tome se odstranjuje deo debelog creva koji je oboleo, a posle toga se uspostavlja kontinuitet creva, odnosno zdravi krajevi creva se ušivaju i sastavljaju.
Terapija zračenjem može se kombinovati sa hiruškim lečenjem ili biti jedina opcija - u slučaju da hirurško lečenje ne može biti sprovedeno.
Hemoterapija – terapija antitumorskim medikamentima najčešće se koristi postoperastivno kao dopunska terapija hirurškom lečenju ili u slučajevima kad je maligna bolest debelog creva komplikovana metastazama.
Maligni tumor debelog creva koji je dijagnostikovan na vreme, a to znači pre nego što se proširio na druga tkiva i organe (pre nego što je dao okolne i udaljene metastaze) smatra se potpuno izlečivom bolešću! Posle ovakvih hirurških zahvata takvi bolesnici se smatraju potpuno izlečenim, dakle zdravim osobama!
Ove činjenice su najznačajniji argument koji opravdava zalaganje zdravstvenog sistema i društva u celini za razvoj i primenu skrininga - protokola za rano otkrivanje raka debelog creva.
U tom smislu treba uložiti maksimalne napore u edukaciji stanovništva o potrebi preventih pregleda i ispitivanja i korekciji faktora rizika.
Građani Vrnjačke Banje i banjski gosti imaju privilegiju da su im ovakve moderne dijagnostičke procedure dostupne u Gastroenterološkim kabinetima Specijalne bolnice Merkur.
Dr Svetomir Nikolić
Internista - gastroenterohepatolog
Telefon:036/515-5116